obaveštenja

Udruženje kardiologa Srbije

nazad

14.09.2017

Novosti, studije i informacije s ESC kongresa 2017 u Barseloni

ESC kongres Barselona 2017

REZIME

Ovogodišnji ESC kongres u Barseloni obeležio je 40 godina od prve perkutane koronarne intervencije (PCI) koju je izveo Andreas Roland Gruntzig 16.09.1977 godine, što je bila tema nekih od sesija. Zapravo, ovogodišnji program je bio bogat sesijama koje su se ticale interventne kardiologije, 59 sesija se odnosilo na PCI. Prvi pacijent je bio tridesetosmogodišnjak, dugogodišnji pušač sa anginom pectoris. Procedura je uspešno izvedena i bolesnik je otpušten kući sa vitamin K antagonistima kao terapijom koje se pridržavao svega nekoliko nedelja. Navodno je preživeo 40 godina bez lekova za snižavanje vrednosti holsterola i antiagregacione terapije. Zatim su usledila usavršavanja same metode, sama balon angioplastika je bila ograničena okluzivnim disekcijama i restenozama, uvedeni su metalni stentovi u proceduru kao najznačajniji napredak. Kako bi se sprečila  restenoza  kao glavno ograničenje metalnih stentova, 1996 godine kardiolog Robert Falotico je razvio sistem za oslobađanje antiproliferativnog leka nakon ugradje stenta. Primena stentova sa oslobađanjem leka je odobrena 2003 godine od strane US administracije za hranu i lekove. Njihova primena je značajno smanjila učestaost in-stent restenoza. Poslednje inovacije dolaze u vidu bioresorbilnih “stentova”. Komentarišući budućnost interventne kardiologije,  Profesor Marco Valgimigli (University Hospital of Bern, Bern, Switzerland ) je istakao potrebu da se istražuje na polju  prevencije  rupture aterosklerotskog plaka kao uzroka srčanog udara, a ne samo u smislu bezbednosti i efikasnosti stentova.  U svakom slučaju četiri dekade inovacija su značajno doprinele smanjenju učestalosti neželjenih kardiovaskularnih događaja.

 Kao i uvek najzanimljivije su sesije na kojima su objavljeni rezultati studija koji mogu značajno da utiču na način na koji lečimo pacijente. Samo neke od njih su COMPAS (Cardiovascular OutcoMes for People using AnticoagulationStrategieS trial) i  CANTOS studija  (The Canakinumab Anti-Inflammatory  Thrombosis Outcomes Study).  CANTOS studija je ispitivala uticaj supresora odnosno modifikatora inflamacije u prevenciji kardiovaskularnih događaja I verovatno će usmeriti kardiologiju u novom smeru. Takođe, značajni su i rezultati studija koje se tiču terapije za redukciju vrednosti masnoća u krvi putem PCSK 9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) inhibicije. Predstavljeni su rezultati ORION studije koja je ispitivala uticaj novih si RNA inhibitora za PCSK 9 na sniženje vrednosti LDL holesterola.

Na kongresu su predstavljeni i najnoviji vodiči za akutni infarkt miokarda/ infarkt miokarda sa ST elevacijom, vodič za valvularne bolesti srca, vodič za periferne arterijske bolesti kao i vodič za primenu dvojne antiagregacione terapije. Iako nije prošlo puno vremena od kad su objavljeni  poslednji vodiča za primenu DAPT, rezultati poslednjih studija su promenili stav o indikacijama za primenu i dužinu trajanja dvojne antiagregacione terapije. Nasuprot ranijem stavu da se treba ići na skraćenje trajanja DAPT, sada studije pokazuju da produžena primena terapije zapravo ima koristi za pojedine grupe pacijenata.

 

 TAVI  KOD MLADJIH, NISKO-RIZIČNIH PACIJENATA

Iako je inicijalno bila namenjena kao alternativa za  pacijente  visokog rizika za hiruršku zamenu aortne valvule, danas se ispituje primena TAVI-ja (transcatheter  aortic valve implantation ) i kod bolesnika sa nižim perioperativnim rizikom. O potencijalnim koristima i rizicima govorio je kardiotorakalni hirurg Profesor Volkmar Falk (Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, DeutschesHerzzentrum Berlin, Germany)  koji je mišljenja da  komplikacije TAVI-ja,  a koje nisu od  presudnog značaja za visoko-rizične , inoperabilne bolesnike , postaju značajne u slučaju primene TAVI procedure kod pacijenata niskog rizika. Komplikacije kao što su veća stopa ugradnje PM i subklinička tromboza valvule predstavljale bi veći problem za mlađe, manje bolesne pacijente sa dužim očekivanim preživljavanjem.

Takođe otvara se pitanje i trajnosti valvula. Većina dostupnih informacija o trajanju valvula je pokazala malu incidencu strukturnog oštećenja valvula kod starijih pacijenata. Ali proces razgradnje valvula je ubrzan kod mlađih bolesnika. Ostaje da se vidi kakvi će biti podaci za trajanje valvula u populaciji mlađih pacijenata. Randomizovane studije koje se odnose na grupu nisko-rizičnih bolesnika su u toku i ostaje da se vide rezultati istih. Po njegovom mišljenju TAVI će verovatno  nastaviti da se primenjuje  i u grupi nisko-rizičnih bolesnika.

Bez obzira da li će se TAVI  rutinski primenjivati kod nisko-rizičnih bolesnika, prof Falk je mišljenja da i dalje heart team (koga čine interventni kardiolog, kardiohirurg, anesteziolog, ne-invazivni kardiolog)) ostaje osnova uspešnog lečenja bolesnika sa aortnom stenozom. Takođe po njemu, hirurzi bi mogli da peuzmu ulogu operatera u TAVI procedurama. U zavisnosti od kompetentnosti i individualnih veština u kateterskim procedurama, trenirani kardiohirurg bi mogao da izvodi TAVI proceduru .

 

SYNTAX II: Najsavremenija PCI uzrokuje manje neželjenih događaja u de novo trosudovnoj kornarnoj bolesti

Kod paciejnata sa trosudovnom bolešću upotreba SYNTAX II strategije je povezana sa poboljšanim jednogodišnjim kliničkim ishodom u poređenju sa mečovanim pacijentima koji su lečeni PCI-em u prvobitnoj SYNTAX I studiji. Dodatno, u poređenju sa pacijentima koji su lečeni koronarno-aortnim bypassom (CABG), takođe u SYNTAX I studije, pokazalo se da je PCI prateći SYNTAX II strategiju neinferioran u odnosu na hirurgiju. Ovi rezultati su predstavljeni od strane Prof. dr Javier Escaned, Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Španija, u ime SYNTAX II istraživača.

Cilj SYNTAX II studije bio je da se ispita da li skorašna tehnička i proceduralna dostignuća, inkorporirana u SYNTAX II strategiju, značajno utiču na klinički ishod u odgovarajuće odabranim pacijentima sa trosudovnom koronarnom bolešću. Zasnovano na SYNTAX I studiji, nova strategija lečenja zahteva upotrebu SYNTAX II skora da pomogne Timu za srce u donošenju odluka o načinu revaaskularizayije, uključujući fiziološku procenu značajnosti lezija (sa hibridnom upotrebom iFR-a i FFR-a), korišćenje stentova sa oslobađanjem leka druge generacije, optimizaciju postavljanja stenta vođenu intravaskularnim ultrazvukom, savremenim tehnikama rekanalizacije hronično okludiranih lezija i medikamentnom terapijom prema najnovijim preporukama.

SUNTAX II skor, koji inkorporira i kliničke i anatomske varijable, i koji je validiran u internacionalnom DELTA registru (n=2891), je pokazano da pruža visoku preciznost u identifikaciji rizika u poređenju sa SYNTAX I skorom koji je inkorporirao samo anatomske varijable. "SYNTAX I skor pokazuje veliku varijabilnost od centra do centra". objasnio je Prof. dr Javier Escaned. "Jedna od glavnih prednosti SYNTAX II skora je da dodavanjem kliničkih varijabli anatomskom SYNTAX I skoru na kontinuiran način značajno smanjuje varijabilnost u merenju".

SYNTAX II studija je uključil pacijenta u 22 evropska centra. Glavni istraživači studije su Prof. dr Escaned i Dr Adrian Banning; predsedavajući studije je Prof. dr Patrick W Serruys, i zamenik predesavajućeg je Dr Vasim Farooq. Primarni parametar praćenja je kompozitni neželjeni događaj sastavljen od velikih neželjenih srčanih i cerebrovaskularnih događaja (MACCE) na jednogodišnjem nivou, u poređenju sa PCI kohortom (n=315) iz SYNTAX I studije odabranih na osnovu ravnomernog četvorogodišnjeg mortaliteta između CABG i PCI.   

Jednogodišnje praćenje je pokazalo statistički značajno manju učestalost MACCE-a za SYNTAX II pacijente (10.6%) nasuprot SYNTAX I PCI pacijente (17.4%, p=0.006). SYNTAX II strategija je takođe dovela i do manje učestalosti infarkta miokarda (1.4% nasuprot 4.8%, p=0.007), manje učestalosti bilo koje ponovljene revaskularizacije (8.2% nasuprot 13.7%, p=0.015) i manje učestalosti tromboze stenta (0.7 nasuprot 2.7%, p=0.045). Razlika u sveukupnom mortalitetu i šlogu nije bila statistički značajna.

Kao dodatno istraživanje, istraživači su izvršili poređenje SYNTAX II pacijenata sa predefinisanom CABG kofortom (n=334) iz SYNTAX I studije. Na jednogodišnjem nivou, učestalost MACCE-a za SYNTAX I CABG pacijente bila je 11.2%, u poređenju sa 10.6% kod SYNTAX II pacijenata (p=0.684, za neinferiornost).

"U poređenju sa SYNTAX I studijom, najsavremenija PCI u SYNTAX II studiji vodi do značajno manje lezija koje se leče PCI-jem i značajno većoj učestalosti revaskularizacije hronično okludiranih lezija" Prof. dr Escaned je rekao slušaocima.  Dodatno, jednogodišnji ishodi pacijenata sa SYNTAX skorom >22, koji su lečeni PCI-jem koristeći SYNTAX II stratifikaciju rizika, su bili slični onima kod pacijenata sa malim anatomskim rizikom (SYNTAX skor ≤22).

Komentarišući dizajn studije, predsedavajući ove sesije Prof. dr William Wijns  je rekao: "Ne bi trebalo potcenjivati novitet ovakvog pristupa. Umesto fokusiranja na jedan tehnički aspekt... vi zapravo posmatrate najbolji mogući ishod, ako se uradi kako treba, uključujući šest elemenata SYNTAX II skora."

Upitan o ograničenjima studije - pre svega o proceni doprinosa različitih delova SYNTAX II strategije na njen sveukupni uspeh, Prof. dr Escaned je odgovorio: "Racionalnost SYNTAX II studije je u tome da je fiziologija korišćena u određivanju koje lezije treba tretirati, dok su imidžing tehnike korišćene za optimizaciju PCI-ja. Tačno je da sve što možemo da kažemo je da najsavremenija PCI, ako uključite sve ove dokaze, donosi ovakve rezultate."

Prof. dr Esaned je takođe komentarisao evoluciju pristupa primećenu kroz SYNTAX studije. "Od Tima za srce do koronarografske laboratorije, postojala su se dva razlićita pravca u smislu inicijalne strategije lečenja. U SYNTAX I studiji bilo je više tretiranih lezija nego što je odlučio Tim za srce. U SYNTAX II studiji, bilo je manje tretiranih lezija pre fizioloških ispitivanja u vreme intervencije. Vremena se menjaju", zaključio je on. "U današnje vreme, interventni kardiolozi su mnogo više svesnjii da revaskularizaciju treba uraditi samo onda kada je potrebno. Čak i bez fizioloških ispitivanja, mi smo oprezniji u tome kada treba tretirati leziju."

 

DIVA studija

DIVA studija nije pronašla značajnu razliku bilo u kratkoročnom bio u dugoročnom periodu između upotrebe metalnih stentova (BMS - Bare Metal Stent) i stentova sa oslobađanjem leka (DES - Drug Eluting Stents) u perkutanoj koronarnoj intervenciji (PCI) grafta vene safene (SVG - Saphenous Vein Graft). Rezultati ove studije koja je poredila učestalost      TVF - (Target Vessel Failure) među pacijentim sa PCI-jem u SVG koristeći BMS ili DES, su prezentovani od strane glavnog istraživača ove studije Dr Emmanouil S. Brilakis (Minneapolis Heart Institute, Minneapolis, SAD).

Nekoliko studija je rađeno da bi se utvrdilo da li stentovi sa oslobađanjem leka mogu da ponude rešenje za visoku učestalost ozbiljnih restenoza koje su udružene sa metalnim stentovima u ovim slučajevima. "Do danas urađeno je 4 studija na ovu temu. Tri od te četiri studije - SOS studija, ISAR-CABG studija i BASKET-SAVAGE studija su pokazale prednost stentova sa oslobađanjem leka. Četvrta studija - RRISC studija - je pokazala da je učestalost čak i veća kada se koriste stentovi sa oslobađanjem leka" rekao je Dr Brilakis slušaocima. "Međutim sve ove studije imaju važna ograničenja". Dr Brilakis je napomenuo da nijedna od ovih studija nije bila slepa, da su sve koristie stentove sa oslobađanjem leka prve generacije i da su sve imale veoma nisku učestalost zaštitnih naprava od embolije. Izuzev ISAR-CABG studije (n=610) ostale studije su imale mali broj ispitanika. DIVA studija je pokušala da prevaziđe ograničenja prethodnih studija jer je dizajnirana kao prospektivna, duplo slepa, randomizovana multicentrična studija sa velikim brojem ispitanika.

Primarni parametar praćenja TVF je definisan kao kompozitni neželjeni događaj sastavljen od srčane smrti, infarkta miokarda u slivu ciljanog krvnog suda ili revaskularizacija ciljanog krvnog suda. Proceduralne tehnike i ishodi su posmatrani kao sekundarni parametri praćenja.

Od 3482 pacijenta podobnih za uključenje u studiju u 26 centara u SAD, 597 pacijenta (stentovi sa oslobađanjem leka - DES: 292, metalni stentovi - BMS: 305) su uključeni u studiju i randomizovani, što je rezultovalo u statističkoj snazi studije od 86%. Unutar ove grupe ispitanika, 592 pacijenta su uključeni u jednogodišnju analizu primarnih i sekundarnih parametara pračenja (DES: 288, BMS: 304).

Istraživači nisu pronašli značajnu razliku u primarnom i sekundarnim parametrima praćenja. Na jednogodišnjem nivou, 51 neželjeni TVF događaj je bio u grupi sa stentovima sa oslobađanjem lekova (17%) i 58 u grupi sa netalnim stentovima (19%, n=109, p=0.67). Takođe nije zapažena značajna razlika u učestalosti neželjenih TVF događaja nakon stratifikacije pacijenata u odnisu na dijabetes, broj ciljanih lezija ili starost venskog grafta.  Od 2013 ukupno zabeleženih neželjenih događaja unutar dugoročnog praćenja (medijana praćenja bila je 2.7 godina) nije nađena statistički značajna razlika između DES i BMS grupe (p=0.46).

Istraživači takođe nisu našli značajnu razliku između DES i BMS grupe  u kratkoročnom i dugoročnom praćenju uključujući smrt bilo kog uzroka (p=0.64, 0.54, respektivno), srčane smrti (p=0.36, 0.45), infarkta mokarda (p=0.63, 0.51), infarkta miokarda u slivu ciljanog krvnog suda (p=0.71, 0.76) koronarno-aortnog bypass-a ( samo jedan CABG u DES grupi na jednogodišnjem praćenju), revaskualrizaciju ciljanog krvnog suda (p=0.82, 0.18), revaskularizaciji ciljane lezije (p=0.74, 0.29), tromboye stenta  (p=0.84, 0.89). Upotreba antiagregacionih lekova (aspirin ili P2Y12 inhibitora) je takođe bila slična u obe grupe.

"DIVA studija je pokazala da nema značajne u razlike bilo u kratkoročnom bilo u dugoročnom praćenju između stentova sa oslobađanjem leka i metalnih stentova, što ima značajne ekonomske implikacije i naglašava potrebu za razvojem novih strategija za lečenje ozbljnih lezija na graftovima", zaključio je Dr Brikalis.

 

IMPOVE-IT I FOURIER STUDIJE

LDL holesterol je jedan od najvažnijih faktora rizika za aterosklerozu i aterisklerotsku bolest srca. Od dijete do upotrebe lekova, nekoliko pristupa treba razmotriti da bi se dobila optimalna terapija. Čuveni ekspert, Prof. dr Eugene Braunwald (Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston, SAD) govori za ESC vesti o mogućim opcijama.

"LDL holesterol je jedan glavnih uzroka koronarne bolesti. Tokom proteklih nekoliko godina sakupili smo dosta novih informacija koje još nisu uključene u preporuke. U nekoliko studija, LDL holesterol je bio smanjen na nivoe koji bi u prošlosti bili smatrani ekstremnim i potencijalno opasnim" govori Prof. dr Braunwald.

I u IMPROVE-IT studija sa ezetimibom (vođenu od strane Prof. dr Braunwalda) i FOURIER studiji - koja je ispitivala dejstvo PCSK-9 inhibitora - pacijenti su dobro tolerisali vrednsoti LDL holesterola tako niske čak i ispod 20 mg/dL i imali su korist od toga. "Bilo je straha da ako spustite vrednosti LDL holesterola suviše nisko da pacijenti mogu imati promene u centralnom nervnom sistemu ili jetri", objašnjava Prof. dr Braunwald i dodaje: "Ništa se od toga nije desilo. Ovi ultra niski nivoi LDL holesterola su bili dobro tolerisani".

Prvi korak u kontrolisanju vrednosti LDL holesterola je promena u ishrani odnsono dijeta. Ako to uspe da da zadovoljavajuce vrednosti LDL holesterola onda je sledeći korak upotreba statina. "Statini su glavna radna snaga u snižavanju vrednosti LDL holesterola" govori prof. dr Brauwald. Međutim, manji broj pacijenata se bori sa tolerancijom na statine i sa potencijalnim neželjenim efektima. Prof. dr Braunwald savetuje lekare da u tom slučaju probaju sa promenom na drugi statin i snižavanjem doza statina. Ezetimib - lek koji je upola potentan kao i statini sa minimalnim neželjenim efektima - takođe treba da bude razmotren da se uključi  u terapiju. Kada je neophodno, nešto moćnija opcija dolazi u formi PCSK-9 inhibitora, monoklonskih antitela koje zahtevaju injekcionu primenu. "Sa druge strane, oni su dosta skupi", zapaža Prof. dr Braunwald. Međutim kod pacijenta u visokom riziku za kornarnu bolest kod kojih vrednosti LDL holesterola ne mogu da se spuste ispod 70mg/dL (108 mmol/l), treba da dobijaju PCSK-9 inhibitore", ističe Prof. dr Braunwald, dodajući da to uključuje i pacijente sa skorašnjim infarktom miokarda.

"LDL holesterol je tihi ubica", zaključuje Prof. dr Braunwald. "Dobra edukacija pacijenata je osnov za održavanje niskih vrednosti LDL holesterola".

 

Danski program trostrukog skeniranja na PAD, AAA I povišen krvni pritisak

Rezultat ovog danskog programa ukazuje da trostruko skeniranje na perifernu arterijsku bolest (peripheralarterial disease, PAD), aneurizmu abdominalne aorte (AAA) i povišen krvni pritisak smanjuje ukupan mortalitet za 7%. Program ukazuje da se na 169 skenirane osobe sačuva 1 život.

Skenirano je do sada 50156 muškarca, starosti od 65 do74 godine. Osobe koje imaju abdominalnu aortu širu od 30mm I ABI ˂ 0,90 ili ˃ 1,4 bili su naknadno konsultovani o merama prevencije od strane medicinse sestre. Dato im je 75 mg aspirina (ASA), 40mg simvastatina kao I instrukcije o dijeti, prestanku pušenja I vežbanju. Osobe sa AAA manjom od 5 cm su zakazane za godišnje UZ preglede, a oni sa većom od 5 cmupućeni su na CT I vaskularnu evaluaciju. Osobe sa KP većim od 160/100mmhg su upućene na dalje lečenje svom lekaru. Skrining je identifikovao 619 (3,3%) AAA, od toga 61 (10%) veće od 5,5cm. Od njih 307 (49,6%) je tretirano unutar 5 godina. PAD je registrovana kod 2073 (11%) pacijenata, od kojih je 80 (4%) dobilo terapiju zbog intermitentnih klaudikacija a 1229 (60%) je imalo pogoršanje u distanci hodanja. Od svih bolesnika sa AAA I PAD (3%), nijih 33% je dobilo terapiju ASA i/ili statinom. Moguća hipertenzija je prijavljena kpd 1963 bolesnika (10%), od kojih je 1/3 dobila terapiju. Cena po osobi za samo skrining iznosila je 32 evra (a 148 evra za jos lekove, preglede opsteg lekara I dalje konsultacije). Posle 5 godina u skrining grupi je bilo 149 više živih bolesnika (2566 vs. 2715). To se objažnjava 2,5 x većom incidencom elektivne popravke AAA I 2x većom inicjiacijom terapije ASA I statinom.

Profesor Dr. Jes Lindholt (Odensa, Danska)

 

FOURIER studija/sekundarna analiza

Rezultati sekundarne analize ove studije ukazuju da je nizak LDL holesterol, čak i 0,2 mM/L, povezan sa smanjenjem glavnih kardiovaskularnih događaja, bez rizika. Glavno pitanje ove sekundarne analize je bilo koliko nisko je bezbedno.

Analizom je obuhvaćeno 25982 bolesnika (13013 na evolokumabu i 12969 na placebo terapiji). LDL vrednosti manje od 0,5 mM/L su registrovane kod 2669 bolesnika (10%, Grupa 1), njih 8003 je imalo vrednosti 0.5-1 mM/L (31%, Grupa 2), njih 3444 bolesnika je imalo vrednosti 1,3-1,8 mM/L (13%, Grupa 3), 7471 je imalo vrednosti 1,8-2,6 mM/L (29%, Grupa 4), i 4395 bolesnika (17%, Grupa 5) je imalo vrednosti od 2,6 mM/L. Glavni cilj studije je bilo zajedno kardiovaskularna (KV) smrt, infarkt miokarda (IM), moždani udar, koronarna revaskularizacija, nestabilna angina. Skundarni cilj je bio zajedno KV smrt, IM i moždani udar. Praćeno je 10 neželjenih dogadjaja (ozbiljan neželjeni dogadjaj, kancer, hemoragični moždani udar, katarakta, neurokognitivni dogadjaji, novi dijabetes melitus, AST/ALT veći od 3x, kreatin kinaza veća 5x od gornje granice normalnog, ne kardiovaskularna smrt). Između grupa uočena je statistički značajna razlika u glavnom (p=0.0012) i sekundarnom cilju studije (p=0.001) (manje neželjenih dogadjaja je registrovano u grupama sa nižim LDL). Između ovih grupa nije bilo statistički značajne razlike po pitanju bezbednosti primene nakon 4 nedelje. 504 bolesnika je imalo LDL manji od 0,26 mM/L. Ovi bolesnici su imali manje događaja po tipu primarnog i sekundarnog cilja studije (p=0,03), a nije bilo razlike u bezbednosti primene (p=0,78).

Profesor Dr. Robert Giugliano (Boston, SAD).

 

SPYRAL HTN-OFF MED studija

Rezultati ove randomizovane studije ukazuju na “klinički značajno“ smanjenje krvnog pritiska (KP) kod bolesnika nakon 3 meseca od renalne denervacije.

Studija je uključila 80 bolesnika sa blagom do umerenom hipertenzijom(kod lekara izmeren KP ≥150/90mmHg, sistolni manji od 180 mmHg  i 24h ambulatorni sistolni KP ≥140 a manji od 170 mmHg) koji ne uzimaju medikamentnu terapiju. Oni su randomizovani na renalnu denervaciju (njih 38) ili lažnu proceduru (njih 42). U grupi sa renalnom denervacijom u odnosu na kontrolu uočeno je statistički značajno smanjenje sistolnog KP (-10 mmHg vs. -2,3 mmHg, p=0,001 vs. P=0,76) , dijastolnog KP (-5,3 mmHg vs. – 0,3 mmHg, p˃0,001 vs. P=0,81) i 24h ambulatornog sistolnog KP (- 5,5 mmHg vs. -0,5 mmHg, p=0,003 vs. P=0,76) i 24h ambulatornog dijastolnog KP (- 4,8 mmHg vs. – 0,4 mmHg, p˃0,001 vs. p=0,65). Ova studija izvodljvosti procedure je osnova budućim studijama, sledi u zaključku.

Profesor Dr. Michael Bohm (Hamburg, Nemačka).

 

SIOVAC studija

Rezultati ove studije ukazuju na lošiji ishod pri upotrebi sildenafila kod rezidualne plućne hipertenzije u odnosu na placebo, kod bolesnika 6 meseci nakon korekcije bolesnog zalistka.

Ukupno 200 bolesnika je randomizovano na sildenafil (40mg) ili placebo. Glavni cilj je bio zajedno mortalitet od bilo kog uzroka, hospitalizacija zbog srčane insuficijencije (SI), pogoršanje tolerancije napora, i subjektivno pogoršanje nakon započinjanja terapije. Registrovani su statistički značajno lošiji rezultati u sildenafil grupi u poredjenju sa placebom (33 bolesnka, 33% vs. 14 bolesnika, 15%, p˂0,001). Rizik za hospitalizaciju zbog SI je bio veći u grupi sa sildenafilom. Nije bilo statistički značajne razlike u mortalitetu, 3 vs. 2 (p=0,63). Smrt i ponovna hospitalizacija zbog SI su se dešavale češće i ranije u grupi sa sildenafilom (p=0,044).

Dr. Javier Bermejo (Madrid, Španija)

 

ORION I studija

Rezultati ove studije ukazuju da Inclisiran smanjuje LDL holesterol i čak do jedne godine, kod bolesnika sa visokim kardiovaskularnim (KV) rizikom i visokim LDL. Inclisiran isključuje sintezu PCSK9 u jetri.

Ova multicentrična, placebo-kontrolisana, randomizovana studija/II faza, uključivala je 501 bolesnika sa aterosklerotičnom KV bolesti (ASCVD) i LDL ˃70 mg/ml uprkos maksimalnoj terapiji statinima, i bolesnike bez ASCVD ali sa bolestima koji imaju visok KV rizik kao što su dijabetes i porodična hiperholesterolemija sa LDL ˃100 mg/ml uprkos maksimalno tolerisanoj terapiji statinima. Bolesnici su bili randomizovani u 8 grupa, na Inclisiran u jednoj dozi od 200mg, 300mg, 500mg ili placebo, ili inclisiran u dve doze po 100mg, 200mg, 300mg ili placebo, prvog I 90. dana. Registrovano je smanjenje LDL holesterola nakon godnu dana (sekundarni cilj studije) I pri jednoj dozi I pri dve doze inclisirana. Učestalost terapije statinom je bila 73%, samo statin ili sa ezetimibom(31%). Vraćanje na početne vrednosti LDL se dešava nakon 18-21 meseci u grupi bolesnika koji su bili na 2 doze. Nije bilo razlike u bezbednosti pimene između inclisiran grupe I placebo grupe, osim nešto većeg broja reakcija na mestu uboda nakon injekcije inclisirana. Zaključeno je da režim od dve doze inclisirana po 300mg daje najveće smanjenje LDL holesterola, u proseku pad za 50% za godinu dana. Smanjenje LDL holesterola je održivo. Podaci sugerišu doziranje 2 puta godišnje, nakon početnog davanja 1. I 90. dana.

Profesor Dr. Kausik K. Raz (London, Velika Britanija).

 

AFFIRM studija/ post hoc analiza

Rezultati ove analize ukazuju da je kontrola krvnog pritiska (KP) ključna za smanjenje rizika za veliko krvarenje i moždani udar kod bolesnika sa atrijalnom fibrilacijom (AF), i da variranje sistolnog KP od posete-do-posete (SBP-VVV) je snažan prediktor ovih događaja tokom dugoročnog praćenja.

U ovu analizu je uključeno 3843 bolesnika. VVV kod srednjeg SBP je merena posle 2, 4, 8, I 12 meseci, a zatim svaka 4 meseca nakon uključivanja. Bolesnici su podeljeni prema prosečnom variranju SBP u 4 kvartala, prvi sa prosečnim variranjem manjim od 10,09 mmHg, drugi sa variranjem 10,09-13,85 mmHg, treći sa variranjem od 13,86-17,33 mmHg I četvrti sa variranjem ≥17,34 mmHg. Posle prosečnog praćenja od 3,6 godine registrovano je 149 moždana udara I 248 velika krvarenja sa porastom rizika pri porastu kvartala (p˂0,001). Bolesnici u grupama 3 I 4 su bili u najvećem riziku (p=0,004 I p˂0,001).

Dr. Marco Proletti (Birmingam, Velika Britanija)

 

CAAM studija

Rezultai ove studije ukazuju da ventilacija sa kesom-maskom (BMV) je inferiornija u odnosu na endotrahealnu intubaciju (ETI) kod vanbolničkog srčanog zastoja.

Ova prospektivna, randomizovana, kontrolisana, multicntrična studija je uključila 2043 bolesnika sa izvan bolničkim srčanim zastojem I poredila BMV vs. ETI na preživljavanje sa zdravom moždanom funkcijom. Glavni cilj je bio preživljavanje do 28 dana sa dobrim neurološkim ishodom. Nije bilo razlike u preživljavanju izmedju ove dve tehnike. Medjutim BMV tehnika nije uspela kod 6,3% bolesnika vs. 2,5% kod ETI tehnike (p˂0,0001). Gastrična regurgitacija/aspiracija je bila češća kod BMV (p˂0.0001). Zaključeno je da je BMV manje bezbedna u odnoosu na ETI kod srčanog zastoja u van bolničkim uslovima.

Profesor Frederic Adnet (Avicena, Francuska)

 

LAACS studija (Left Atrial Appendage Closure by Surgery Study)

Rezultati ove studije ukazuju da zatvaranje aurikule leve pretkomore (LP) tokom otvorene operacije na srcu pruža dugoročnu zaštitu mozga od novih ishemijskih događaja. Stoga istraživači predlažu rutinsko zatvaranje aurikule tokom otvorene operacije srca.

Uključeno je 187 bolesnika, randomizovano na zatvaranje aurikule (101) tokom operacije (CABG, zalistak, ili oba) i na grupu bez zatvaranja aurikule LP (86). Glavni cilj je bio zajedno ishemijski moždani udar, TIA ili nemi moždani udar (SCI) nakon hirurške procedure registrovani MRI metodom ili dijagnostikovani od strane neurologa tokom kliničkog praćenja. MRI je rađen pre hirurgije, nakon otpusta iz bolnice i 6 meseci/ili kasnije nakon hirurgije. Prosečno praćenje je bilo 3,7 godina. Registrovano je 14 ishemijska događaja u kontrolnoj grupi vs. 5 u grupi sa zatvaranjem aurikule LP (p=0.02). U kontrolnoj grupi je registrovano 8 moždanih udara vs. 3 u grupi sa zatvaranjem aurikule (p=0.07). Nije bilo neželjenih dogadjaja u vezi sa procedurom zatvaranja aurikule.

Dr.Jesper Park-Hansen (Kopenhagen, Danska)

 

Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction (DETO2X-AMI trial)

Hofmann R et al.  N Engl J Med. 2017 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa1706222.

Korišćenje kiseonične terapije kao suplementarne kod pacijenata sa suspektim akutni infarktom miokarda (AIM) predstavlja standardnu kliničku praksu, koja se nalazi u preporukama širom svesta uključujući i ESC preporuke. Patofiziološka osnova na kojoj se baziraju ove preporuke zasnovana je na pretostavci da pojačano dopremanje kiseonika ishemičnom mikardu , smenjuje veličinu infarktne zone, kao i moguće komplikacije kao što su srčana insuficijencija i aritmije. Dosadašnje velike studije podržavaju upotrebu kiseonika kao suplementarne terapije, ali sa druge strane manja randomizovana AVOID studija pokazala je povećavanje veličine infarkne zone kod pacijenata na kiseoničnoj terapiji, postavljajući pitanja o bezbednosti upotrebe istog.

Uzimajući u obzir diskonkordantnosti među kliničke prakse i naučnih dokaza autori su dizajnirali veliku, multicentričnu, otvorenu, randomizovanu, kontrolisanu, na registrima baziranu studiju kako bi evaluirali „hard“ kliničke end-pointe.

Primarni end-point studije bila je smrnosti bilo kog uzroka, a sekundarni end-point uključivali su rehospitalizaciju zbog srčane slabosti  ili miokarnog infarkta i smrt kardiovaskularnog porekla.

Koristeći nacionalni SWEDEHEART registar autori su poredili rutinsko korišćenje suplementarne oksigenoterapije sa ambijentalnim vazduhom u ispitivanoj kohorti. Kriterijumi za uključivanje u studiju podrazumevali su starost pacijenata ≥30 godina, simptomi AIM u trajanju ≤6 sati, povišene vrednosti kardijalnog Troponina I i T na prijemu. Pacijenti koji su već podvrgnuti oksigenoterapijom i oni koji su dobijali kiseonik ≤20min su isključeni iz studije. Procenjujući  ukupni jednogodišnji mortalitet pacijenata sa AIM u kohoti, istraživači su determinisali da sniženje za 20% relativnog rizika za smrtnost bilo kog uzroka bi bilo klinički relevantno.

Studija je uključila 6229 pacijenata sa suspektnim AIM iz 35 Švedskih bolnica. Polovina od uključenih pacijenata sa saturacijom ≥90%, je dobijala kiseonik preko kiseonične meske (6l/min 6-12h), a polovina randomizovanih pacijenata je udisala amijentali vazduh.

Rezultati ove studije pokazali su da je prosečna dužina oksigenoterapije  iznosila 11.6h, a prosečna saturacija kisonika na kraju terapije bila 99% u grupi koja je dobijala oksigenoterapiju, a 97% u grupi koja nije. Hipoksimija se razvila kod 62 pacijenta (1.9%) u kiseoničnoj grupi, u poređenju sa 254 pacijenta na ambijentalnom vazduhu (7.7%).  Najviše vrednosti troponina tokom hospitalizacije bile su 946.5ng u grupi pacijenata sa kiseoničnom terapijom, a 983ng u kontrolnoj grupi.  Stratifikacija pacijenata prema faktorima rizika uključujući starost, pušački status i dijabetes nije pokazala značajne ralike u smrtnosti među ispitivanim grupama. Primarni cilj tj.sSmrtnost bilo kog uzroka tokom jedne godine praćenja registrovan je kod 5.0% (166/3311) pacijenata na kiseoničnoj terapiji, naspram 5.0% (168/3318) bolesnika koji nisu dobijali oksigeno terapiju (HR  0.97;  95%  confidence  interval  [CI],  0.79 to 0.21; P= 0.8). Takođe nije pokazana značajna razlika u pojavi  sekundarnih ciljeva uključujući rehospitalizaciju zbog AIM i kardiovaskularne smrtnosti.

U zaključku se navodi da rutinska upotreba suplementarne oksigeno terapije kod pacijenta sa suspektim akutnim infarktom miokarda, koji nemaju hipoksiju,  nije redukovala ukupni  jednogodišnji mortalitet.

 

Apixaban compared with parenteral heparin and/or vitamin K antagonist in patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing cardioversion: Rationale and design of the EMANATE trial.

Ezekowitz MD et al. Am Heart J. 2016 Sep;179:59-68. doi: 10.1016/j.ahj.2016.06.008.

U svetlu oblasti kardioverzije glavni zadatak antikoagulantne terapije je prevencija šloga i sistemskih emolizacija, bez hemoragijskih komlikacija. Pacijenti selektovani za kardioverziju zbog atrijalne fibrilacije obično dobijaju parenteralno heparin i/ili vitamin K antagoniste (VKA), što  predstavlja standardnu terapiju. Apiksaban još nije testiran u prospektivnim studijama kod pacijenata predviđenih za kardioverziju.

EMANATE studija  definisana je kao prospektivna studija koja poredi učestalost šloga, sistemskih emolizacija, major (velikih) krvarenja,  klinički relevantnih non-major krvarenja kod pacijenata radnomizovanih da dobiju ili apiksimab ili VKA/heparin. Da bi bili uključeni u studiju bilo je potrebno da pacijenti  dobijaju manje od 48h antikoagulantnu terapiju i da su planirani za elektivnu kardioverziju uglavnom zbog novonastale ne-valvularne atrijalne fibrilacije. 61% ispitivane kohorte nije bio na antikoagulantnoj terapiji pre randomizacije.

Apixaban je administriran oralno u dozi 5mg 2 puta na dan (ili 2.5mg 2 puta na dan, ukoliko su 2 od sledećih uslova prisutna: starost≥80 godina, težina≤60kg,ili serumski kreatinin ≥1.5mg/dl). Istraživaču su mogli ordinirati inicijalno loading dozu od 5mg ili 10mg za pacijente koji se podvrgavaju hitnoj kardioverziji.

Autori su randomizovali 1.500 pacijenata. 753 pacijenta na terapiji apixabanom imalo je manje šlogova i sličnan broj krvarećih komlikacija u odnosu na 747 pacijenata na standardnoj terapiji. U apixiban grupi nije bilo bolesnika koji su imali cerebrovaskularni insult u odnosu na grupu sa standardnom terapijom u kojoj je kod 6 bolesnika registrovan slog (p=0.0164). Smrtni  ishod registrovan  je kod 2 pacijenta u apixaban grupi i kod 1 bolesnika u drugoj grupi. Nije bilo sistemskih embolijskih komlikacija ni u jednoj grupi. Registrovano je 3 major krvarenja u apixiban grupi, naspram 6 major krvarenja u grupi sa standardnom terapijom, dok klinički relevantna non-major krvarenja javila su se kod  11 odnosno 13 pacijenata u apixaban odnosno grupi na standardnoj terapiji.

U podgrupi pacijenata koji su dobili “loading” dozu Apixabana (342 bolesnika) nije registrovana pojava šloga, registrovano je jedno major krvarenje, 4 klinički relevantan non-major krvarenja i jedan smrtni ishod. Kao i ostale prospektivne studije o kardioverziji, EMANATE je bila ispod predviđene  snage studije. 

Kod 61 pacijenta kod kojih je imaging metodama registrovan je tromb u levoj pretkomori, svi su nastavili sa antikoagulantnom terapijom. Nije zabeležen nijedan neželjeni ishod. Kod pacijenata kod kojih je učinjeno kontrolno snimanje (37±11 dana nakon inicijalnog imaginga) rezolucija tromba je zabeležna u 52% vs. 56% pacijenata sa apixabanom odnosno heparin/VKA terapijom.

Zaključak ove studije je da kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom planiranih za kardioverziju apixaban sa ili bez loading doze je bezbedan, rezultujući sa manje krvarećih događaja i manje šlogova nego standardna terapija.

Veruje se da će rezultati ove studije podržati primenu Apixabana kod ove grupe pacijenata.

 

Uvid u ishod trudnoće kod pacijentkinja sa FONTAN fiziologijom

Retrospektivna, multicentrična studija u Velikoj Britaniji je pratila 45 žena sa Fontan fiziologijom između 2000. i 2016. godine. Od 112 trudnoća, jedna je prekinuta, 63 su rezultovale u pobačaju (54 u prvom trimestru trudnoće, 9 u drugom). 49 trudnoća su uspešno iznesene do termina i završile se sa živorođenošću, dok je registrovana jedna intrauterina smrt u 30. nedelji. Od trudnoća koje su se završile živorođenom decom, Dr Matthew Cauldwell i saradnici su izvestili da je 68% dece bilo rođeno pre termina, "2/3 ovih trudnoća je nastalo kao rezultat medikamentne intervencije". Studija je proširena i na još jedan centar u Velikoj Britaniji i sada je u studiju uključeno 50 žena sa 124 trudnoće. Tri neonatalne smrti je registrovane među preterminski rođenom decom.

Istraživači su posmatrali varijable kao što su komorska oštećenja, osnovnu zasićenost kiseonikom, gubitak krvi i način porođaja kod majki kao i težinu na rođenju kod dece. Pronašli su veoma visoku učestalost komplikacija kod FONTAN trudnoća. Nije prijavljen nijedan slučaj smrti majke i maternalni morbiditet je bio nizak. Takođe nije bilo ni povećanja u NYHA klasi kod žena na medijani praćenja od 4.5 godine.

"Učestalost fetalnih i neonatalnih komplikacija je veoma visoka kod FONTAN trudnoća i ovo je potvrđeno našim rezultatima", zaključuju autori, i naglašavaju da nije poznato da li trudnoća ubrzava srčanu insuficijenciju kod Fontan fiziologije u dugoročnom periodu.